Место безалкогольных напитков в питании современного человека.

С.В.Бельмер, д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии Российского государственного медицинского университета

Безалкогольные напитки издавна пользуются широкой популярностью среди всех слоев населения всех возрастных групп, однако именно за последние 100 лет их производство получило особое развития, сопровождающееся впечатляющим расширением ассортимента. В английском языке для обозначения безалкогольных напитков чаще всего употребляется термин “soft drinks”, противопоставляющий содержащим алкоголь "hard drinks". В широком смысле в это понятие включается «колы», газированная вода, лимонады и многие другие в т.ч. соки, но исключая горячие напитки как чай, кофе и т.п. Особое внимание в последние годы стали привлекать газированные безалкогольные напитки, по поводу которых ведутся серьезные споры не только (и не столько) в научных кругах, сколько в широкой прессе, вокруг которых сложилось немало мифов, большинство из которых не имеет под собой никаких оснований. Наконец, эти напитки стали даже противопоставляться другим представителям soft drinks и натуральным сокам. В дальнейшем в статье речь пойдет именно о безалкогольных газированных напитках (БГН). Потребление БГН во всем мире за последние десятилетия драматически выросло. Так, в 2004 г. жители США потратили 66 миллиардов долларов на газированные напитки, а пищевая промышленность произвела их приблизительно в объеме 250 л в год или 500 г в день на каждого жителя страны, мужчину, женщину или ребенка [MF Jacobson, 2008]. В 1942 г. в США ежегодное производство газированных напитков составляло приблизительно 57 г на человека в день, и таким образом производство на душу населения за 60 лет увеличилось почти в 10 раз. Увеличилась и доля населения, регулярно их употребляющих. При этом с 1977 по 2001 г. доля энергетических потребностей, которую американцы получают, употребляя БГН, увеличилась от 2,8% до 7,0% (от 50 ккал до 144 ккал) [SJ Nielsen, BM Popkin, 2004].

По данным S.A.French и соавт. среднее потребление сладких напитков среди детей в США составляет 340 г в день, значение, которое в 3 раза выросло за последние три десятилетия. Приблизительно 73% мальчиков подростков и 62% девочек подростков регулярно употребляют газированные напитки ежедневно [SA French, BH Lin, JF Guthrie, 2003]. В Норвегии в школе обычные и т.н. диетические напитки чаще чем 2 раза в неделю потребляют, соответственно, 63% и 27% детей, а один раз в неделю – 24% и 8%. Важно, что на объем потребления напитков среди старших школьников влияет расстояние от школы до магазина, где эти напитки продаются [E Bere, ES Glomnes, SJ te Velde, KI Klepp, 2008]. Естественно, что доступность этих напитков в школе повышает их употребление [MM Fernandes, 2008.].

Основным подсластителем в популярных безалкогольных напитках является сахароза или обогащенный фруктозой кукурузный сироп (high-fructose corn syrup), состоящий из 55% фруктозы, 42% глюкозы и 3% других подсластителей. Последний стал самым распространенным подсластителем в США, благодаря чему употребление фруктозы выросло за 30 лет примерно на 30% (с 1970 по 1997 г потребление high-fructose corn syrup в США выросло с 225 г до 28000 г в год, включая также кондитерские изделия, заправки для салатов и др.) [AR Gaby, 2005]. С этим обстоятельством ряд авторов связывают увеличение распространенности в странах со значительным потреблением сладких безалкогольных напитков ожирения и некоторых других заболеваний [AR Gaby, 2005].

Многочисленные исследования о роли сладких безалкогольных (в т.ч. газированных) напитков на формирование избыточной массы тела, проведенные за последние годы, дали противоречивые результаты [VS Malik, MB Schulze, FB Hu, 2006; DS Ludwig, KE Peterson, SL Gortmaker. 2001; SA French, PJ Hannan, M Story, 2004]. В то же время, глубокий мета-анализ проведенный E.Wolff и M.L.Dansinger (2008), в который были включены серьезные когортные исследования по данной проблеме определенной взаимосвязи употребления soft drinks с риском сердечно-сосудистых заболеваний, уровнем липидов в крови и ожирения не выявило [E Wolff, ML Dansinger, 2008] И это закономерно.

Во-первых, фруктоза и сахароза, с избыточным употреблением которых обычно связывают многие отрицательные эффекты БГН, включая, превышение массы тела, широко распространена и широко применяются в пищевой промышленности и распространены в природе. Такими же эффектами обладают, например, все натуральные соки, особенно, 100-процентные. Так, 235 г апельсинового сока содержит 27 г фруктозы (при калорийности 112 ккал), яблочного сока – 28 г (111 ккал), Кока-колы – 27 г фруктозы и глюкозы (97 ккал).

Во-вторых, и это главное, превышение веса и ожирение не являются результатом действия какой-то одной причины. Не касаясь генетических факторов и исходных эндокринологических нарушений, которые могут быть у этих лиц, речь должна идти об образе жизни, составной частью которого может быть значительное употребление БГН. Причиной избыточной массы является комплекс факторов, часто сочетающихся вместе, включая не только употребление сладких газированных напитков, но также сладких продуктов между едой (snacks), значительное время просмотра телевизионных передач, работа (игры, общение) за компьютером и, главное, малоподвижный образ жизни, в т.ч. незначительную нагрузку на пути из дома в школу (на работ) и обратно [MJMCA Paw, AS Singh, J Brug, W van Mechelen. 2008] И именно объем физической нагрузки является первым фактором, определяющим вес у школьников. Характер питание и употребление БГН имеют значение, однако все-таки стоят на втором плане [L Haerens, B Deforche, L Maes, G Cardon, V Stevens, I De Bourdeaudhuij, 2006]. Не случайно, что фактором риска развития превышения массы тела является регулярный просмотр телепередач, а регулярный ночной просмотр при этом ассоциируется с употреблением БГН [J Giammattei, G Blix, HH Marshak, AO Wollitzer, DJ Pettitt. 2003].

Интересными представляются данные T.M.O'Connor и соавт., которые при обследовании большой группы детей дошкольного возраста (США) установили, что средний уровень потребления напитков различного характера составляет 765 г/день, в т.ч. 340 г молока, 140 г 100% фруктового сока, 140 г фруктовых напитков и 90 г газированных напитков. Неожиданным оказалось то, что объем потребления влиял на потребляемую с ними энергии, однако взаимосвязи с массой тела выявлено не было [TM O'Connor, S-J Yang, TA Nicklas, 2006].

Таким образом, употребление БГН само по себе не ведет к превышению веса или ряду заболеваний (например, диабету, которому также посвящено немало работ) а является одной и далеко не главной составляющей сложного комплекса образа жизни и именно пропаганда здорового образа жизни и формирование культуры питания способны решить данную проблему. В тех же случаях, когда источником проблемы действительно является употребление фруктозы, решением ее являются т.н. «диетические» напитки.

За последние десятилетия на фоне роста употребления детьми сладких напитков (не только газированных, но и фруктовых соков!) значительно сократилось потребление молока [SJ Nielsen, BM Popkin, 2004], что представляется важным в связи со снижением поступления в растущий организм белка, кальция, фосфора, магния, цинка и витамина А [G Mrdjenovic, DA Levitsky, 2003]. Однако и в этом случае проблема заключается не в напитках как таковых, а в нерациональном характере питания, неправильных или недостаточных представлении о том, что такое питание рациональное, а включение в рацион достаточного количества молочных продуктов способно свести риск перечисленных выше нарушений к минимуму.

Внимание к сладким безалкогольным напиткам привлечено также в связи с содержанием в них кофеина, хотя, на самом деле, его количество в них невелико: в 200 мл Кока-колы содержится около 26 мг этого алкалоида. Интересны в этом отношении данные о потреблении кофеина в США. Стандартная чашка (140 мл) содержит примерно 85 мг кофеина для молотого кофе и 60 мг –растворимого, 3 мг – декофеинизированного. Чашка чая (140 мл) содержит примерно 30 мг кофеина для листового заваренного напитка и 20 мг – чая из пакетика. Порция какао/горячего шоколада содержит 6 мг кофеина на 140 мл напитка, молочный шоколад – 4 мг/170 мл. Среднее потребление кофеина в США составляет 4 мг/кг массы тела в сутки, а среди детей младше 18 лет – 1 мг/кг. В Великобритании и Дании потребление кофеина выше. [JJ Barone, HR Roberts. 1996]. Таким образом, по содержанию кофеина БГН не являются какими-то из ряда вон выходящими напитками.

Влияние рН БГН на значения рН в желудке незначительно, исходя из того что обычные значения рН БГН по крайней мере на 2 порядка выше обычных значений рН в желудке. Хотя в процессе употребления, например, Кока-колы, значения рН в желудке несколько снижаются однако по данным суточной внутрижелудочной рН-метрии суммарный вклад употребления Кока-колы в изменение желудочной секреции минимален и не выходит за рамки нормы [JP Shoenut, D Duerksen, CS Yaffe. 1998]. Так, длительность периода со значениями в желудке pH<4,0 при употреблении Кока-колы была достоверно выше (7,7±6,0 мин) (P<0,23) по сравнению с таковым в случае употребления чая (1,4±6,5 мин) и воды (1,1±2,5 мин). Доля времени с pH<4,0 в течение питья в случае Кока-колы составила 63±47%, что оказалось сопоставимым с таковой при приеме апельсинового сока (51±57%), но больше, чем в случае воды и чая. В то же время доля указанных значений рН в течение суток не превышала 0.5%, что позволяет говорить об отсутствии какого-либо существенного влияния Кока-колы на рН в желудке.

В отношении газа в напитке и гастроэзофагеального рефлюкса, имеющиеся данные не позволяют утверждать о каком-либо клиническом значении насыщения газом напитка у здоровых лиц (хотя они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера с уровнем доказательности В). При этом у больных с исходно сниженным тонусом нижнего пищеводного сфинктера и/или аномалиями пищевода любые газированные напитки, безусловно, противопоказаны, но это относится не только к БГН [T Kaltenbach, S Crockett, LB Gerson, 2006]. Кроме того, результаты популяционного исследования показали отсутствие связи между употреблением газированных напитков и риском развития аденокарциномы (odds ratio = 0,89, 95% Доверительный интервал = 0,49-1,64), также как и отсутствие связи с употреблением низкоалкогольного пива [J Lagergren, P Viklund, C Jansson, 2006].

Все современные исследования, проведенные на большом объеме наблюдений, однозначно показывают на безопасность употребления SD в «разумных» объемах. В качестве примера противоположной ситуации можно привести клинический случай развития тяжелой гипокалиемии, потребовавшей госпитализацию и проведение интенсивной терапии, у мужчины 53 лет, который на протяжении многих месяцев выпивал ежедневно более 4 л сладкого БГН. Развитие гипокалиемии было обусловлено значительным поступлением в кишечник фруктозы (около 400 г в день), которая, как известно, имеет лимитированный кишечный транспорт, и дальнейшим поступлением невсосавшейся фруктозы в толстую кишку с развитием осмотической диареи [CD Packer, 2008].

Можно ли вообще рассчитать «разумный» объем употребления БГН? Учитывая объем жидкости, содержание сахаров и кофеина можно представить, что среднее суточное потребление Кока-колы для здорового взрослого человека может составлять около 600-800 мл. В то же время БГН не следует употреблять (или употреблять с осторожностью) при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в первую очередь, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при уже имеющемся превышении массы тела, ожирение, нарушении толерантности к глюкозе, сахарном диабете метаболическом синдроме (допускается «диетический» вариант напитка).

Кроме того, любой компонент напитка может быть причиной развития аллергии. Однако безопасность отдельных ингредиентов, поступающих в продажу напитков, сомнений не вызывает т.к. их состав находятся под государственным контролем.

И, наконец, ограничения по возрасту. Главное же, что бы употребление БГН было ограничено разумными рамками и не вытесняло основные нутриенты. Отчасти этому способствуют соответствующие документы, регламентирующие питание детей в школьных учреждениях., однако главное – воспитание культуры питания и приверженности здоровому образу жизни.

Таким образом, можно заключить, что безалкогольные газированные напитки, потребление которых в последние годы значительно выросло, не будут влиять на здоровье человека если он, как и все его окружение, семейное, в первую очередь, придерживаются правил здорового образа жизни и рационального питания, обеспечивающего организм всеми необходимыми нутриентами, витаминами и минералами.