Диетотерапия ожирения - есть ли место простым углеводам? Взгляд диетолога.

О.Н.Комарова, к.м.н., врач диетолог-гастроэнтеролог ФГУ "МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий"

В начале ХХI века возникшая эпидемия избыточной массы тела и ожирения поражает своими масштабами. По последним оценкам ВОЗ, проведенным в 2005 г., избыточным весом в мире страдает около 1,6 миллиарда взрослых людей (в возрасте старше 15 лет), а у 400 миллионов человек отмечается ожирение. Данные нозологии имеют тенденцию к неуклонному прогрессированию. В связи с нависшей угрозой, профессиональным врачебным сообществом созданы и продолжают разрабатываться новые программы, направленные на борьбу с ожирением, составной и, при этом, главной частью которых является подбор адекватной диетотерапии. Но, до сих пор, нет единого мнения о том, какая диетотерапия является наиболее эффективной. Ведь критериями эффективности следует считать редукцию массы тела за счет жировой ткани, при сохранном количестве мышечной массы, отсутствие симптомов авитаминозов и микроэлементозов у пациента, удовлетворительные лабораторные показатели биохимического анализа крови, в том числе, липидного спектра. И что очень важно, хорошая переносимость режима диетотерапии, что является основной составляющей ее эффективности. Каждому специалисту, который занимается данной проблемой, известно основное препятствие, ожидающее пациента и возникающее при соблюдении гипокалорийных диет – не проходящее чувство голода. Достаточно часто неадекватно подобранная диетотерапия с резким ограничением любимых продуктов приводит к неудовлетворенности пациентом диетой. Данные аспекты побуждают человека прекратить соблюдение диеты. В этой связи, особенно сложна ситуация с детьми и подростками. Часто попытка соблюдения «нелюбимой» диеты, лишенной, например, сладостей, сопровождается ухудшением настроения и работоспособности, появлением недомогания и головных болей. В результате констатируется отсутствие эффективности данного метода диетотерапии.

Как известно, чувство голода формируется при снижении уровня глюкозы в крови. Потребляемые с пищей углеводы, в основном сахара, прямо активируют синтез инсулина и опосредованно путем стимуляции секреции гормонов желудочно-кишечного тракта – гастрина, секретина, глюкагона, желудочного ингибитора полипептида [1]. В условиях избыточной массы тела и ожирения состояние гиперинсулинемии отмечается продолжительное время, возможно из-за сопутствующей инсулинорезистентности тканей организма. Кроме того, снижается действие глюкагона, регулирующего гликогенолиз и глюконеогенез – способность печени разрушать гликоген и синтезировать новые молекулы глюкозы соответственно. На фоне этих процессов возникает гипогликемия, которая стимулирует чувство аппетита. В результате пациента беспокоит голод. Мы хорошо знаем, что при потреблении продуктов с высоким гликемический индексом быстрее повышается концентрация глюкозы в крови. Уменьшению гликемического индекса продукта способствуют сопутствующие компоненты пищи – жиры, пищевые волокна. Но как объяснить некоторый парадокс? Гликемические индексы сахарозы и фруктозы ниже, чем у других углеводов и углеводистых продуктов – 59 и 20 соответственно. Для сравнения: гликемический индекс моркови – 92, картофеля отварного – 90, овсяных хлопьев – 80 [2]. Кроме того, введение дополнительных компонентов в рацион не всегда положительным образом влияет на его общую калорийность. Например, дополнение жирами приводит к увеличению калорийности.

Сторонники безуглеводных диет (например, Аткинса) предполагают уменьшение аппетита при резком ограничении углеводов в рационе и неограниченном потреблении жиров, в результате которого формирующийся доброкачественный кетоз способствует уменьшению чувства голода. Образование кетоновых тел - это один из путей метаболизма жира – окисление его до ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот. В свою очередь, кетоновые тела окисляются до СО2 и воды с выделением энергии [2]. В основном выделяемую энергию используют сердечная мышца и почки. Но в условиях голодания кетоны способны служить пищей мозгу вместо отсутствующего главного энергетического материала – глюкозы. При этом масса тела первоначально снижается за счет расходования гликогена из депо, белков и обезвоживания (потери воды и натрия). Масса гликогена у человека составляет, по данным разных авторов от 190 до 500 г [3] (в зависимости от массы мышечной ткани), и среднее его содержание вполне соизмеримо с суточным долженствующим поступлением углеводов.. После того как запасы гликогена исчерпываются, организм начинает использовать запасы жиров на происходящие энергетические процессы. В условиях безуглеводной диеты также источником энергии служат частично преобразующиеся в глюкозу, путем глюконеогенеза, белки, количество которых не уменьшается в рационе. Таким образом, белок расходуется не только на пластические нужды, происходит похудание частично за счет мышечной ткани. Сторонники высокожировых диет не отрицают уменьшение чувства аппетита за счет формирования отвращения к еде. Очень сложно потреблять ежедневно продукты, особенно богатые жиром. В связи с этим данные методы диетотерапии не могут применяться длительно, а, следовательно, и оказаться эффективными. И, конечно, сложно прогнозировать влияние бесконтрольного потребления насыщенных жиров – источников холестерина на организм при продолжительном использовании данных методов диетотерапии. Ведь для удовлетворения потребностей организма в холестерине необходимо его поступление с пищей около 300 мг в сутки. Данное количество холестерина содержится, например, в 60 г твердого сыра или ? яйца [4].

Не рекомендуется безуглеводная диета больным с сопутствующим нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом. Данная патология часто сопутствует избыточной массе тела и ожирению. В условиях недостаточности инсулина глюкоза не может в должной степени усваиваться тканями и в клетках развивается «энергетический голод», в ответ на который происходит мобилизация жирных кислот из жировой ткани. Печень не успевает их полностью метаболизировать и происходит накопление недоокисленных продуктов жирового обмена (кетоновых тел), развивается кетоацидоз. В связи с этим, количество жира в диете ограничивается, а на долю углеводов должно приходиться не менее 50 % от энергетической ценности рациона [5].

Нельзя забывать, что главным физиологичным источником энергии для мозга, мышщ, легких и других жизненно важных органов является глюкоза. Cогласно гипотезе, поступающие с пищей углеводы расходуются на энергетические нужды организма., тогда как при избытке поступления углеводов происходит их накопление в депо. Когда депо гликогена насыщено, в этой ситуации возможно превращение глюкозы в жир и отложение его в жировых депо. Однако, при достаточном поступлении с пищей обоих субстратов – углеводов и жиров, организм в первую очередь окисляет углеводы, тогда как утилизирует жиры [6]. На депонирование жиров требуется меньше энергии, чем на накопление углеводов. Депонирование энергии в виде жира сложилось в процессе эволюции человека, так же, как и преимущественная трата углеводов, поступивших с пищей, на энергетические нужды. Вместе с тем, пища, богатая жирами, вызывает менее активный посталиментарный термогенез, чем высокоуглеводистые продукты [7]. Важно отметить, что процесс липогенеза de novo хорошо изучен – он играет в обмене веществ небольшую роль. Это подтверждается данными, что у человека источником накопления жиров в депо служит потребляемый с пищей жир, а не поступающие с пищей углеводы. Синтез жиров из углеводов возможен только при одномоментном поступлении в организм более 500 г углеводов. Любопытно, но данное количество углеводов эквивалентно 500 г сахара, 1,2 кг хлеба, 3 кг макарон, 3,5 кг картофеля [8]..

Интересен тот факт, что люди с нормальными показателями массы тела могут адаптироваться к высококалорийной диете, не поправляясь. Но происходит это только в том случае, если калорийность диеты превышена за счет углеводов, а не жиров. По поводу данного феномена выдвинута гипотеза, согласно которой активность фермента, синтезируемого в адипоцитах – липопротеидлипаза, повышена у тучных людей. Липопротеидлипаза прикрепляется к эндотелию сосудов и высвобождает свободные жирные кислоты из липопротеидов сыворотки крови, которые, в свою очередь, захватываются адипоцитами, метаболизируются в триглицериды и депонируются. Более того, не происходит уменьшение активности липопротеидлипазы после снижения массы тела, что способствует увеличению массы тела у пациентов, не ограничивающих жир в диете. Диета со сниженным содержанием жира особенно важна для поддержания массы тела. Общее потребление энергии ниже, если человек выбирает пищу со сниженным содержанием жира [7], так как способствует меньшему потреблению пищи и помогает избежать увеличения массы тела.

Еще в 90-х годах были проведены клинические исследования, показывающие, что для стабилизации массы тела эффективна диета с ограничением жира в рационе без уменьшения потребления других нутриентов, в том числе и углеводов, и не преследующая цели уменьшения калорийности пищи [9]. Кроме того, многочисленными исследованиями показана прямая корреляция индекса массы тела с количеством жира в пище и обратная корреляция с количеством углеводов, и в частности сахаров [9, 10]. В пользу данного утверждения указывают результаты, полученные W Parnell при анализе фактического питания 4379 взрослых (старше 15 лет) и 3049 детей (5–14 лет). Авторы повествуют о меньшем потреблении сахаров индивидуумами с избыточной массой тела и ожирением, чем людьми с нормальным весом. Соответственно сахара не могут быть причиной недуга [11].

На сегодняшний день среди врачей-диетологов много сторонников соблюдения принципов искоренения строгих запретов и ограничений при формировании рациона питания пациенту. Самым эффективным является составление диет с учетом пищевых пристрастий больного. Если пациенты – любители сладостей, то жесткое их ограничение будет иметь неблагоприятные последствия. Поэтому допустима методика «поощрения», когда больной изредка позволяет себе съесть обычно запрещаемый продукт (например, пирожное, конфету). Этот прием позволяет пациенту чувствовать себя полноценным человеком, в этих условиях ему легче придерживаться диетических рекомендаций. Хотя и в этой связи, необходимо учить пациента выбирать «правильные» сладости. Для удовлетворения пищевых пристрастий среди источников простых углеводов следует отдавать предпочтение продуктам, не содержащим жира - зефиру, мармеладу, пастилу, варенью, сладким напиткам. Тогда как, например, 100 г плитка шоколада помимо углеводов является источником 40 г жира - количества, соизмеримого с суточной его потребностью для тех, кто хочет похудеть.

Данное положение подтверждают результаты метаанализа, проведенного A.Astrup, которые указывают на положительный эффект снижения массы тела независимо от того, какие именно углеводы преобладают в питании человека – сложные или простые, если пациенты получают маложировую диету с несколько увеличенной квотой белка для большего расхода энергии [12, 13].

Для достижения большего эффекта диетотерапии, многие специалисты-диетологи считают наиболее обоснованным чередование гипокалорийных и изокалорийных рационов питания, что позволяет отдохнуть от ограничений и восстановить энергетический баланс в организме [9]. Однако, при соблюдении данных рекомендаций не следует уповать на быстрое снижение веса и ни в коем случае не ставить таких задач перед пациентом. Избавление от лишних килограммов должно быть планомерным. Данный подход к диетотерапии способствует удержанию веса и помогает выработать привычку правильно выбирать продукты здорового питания.

Таким образом, необходимо формировать у пациента каждодневное чувство меры с некоторым отступом от ограничений для поощрения своих пристрастий с целью лучшего достижения результатов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Метаболический синдром. Под редакцией Г.Е.Ройтберга// М, Медпресс-информ. – 2007. – 224 с. 2. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Янушевич О.О. Общая нутрициология//М, Медпресс-информ. – 2005. – 392 с. 3. Cправочник по диетологии. Под редакцией В.А.Тутельяна, М.А.Самсонова//М, Медицина. – 2002. -544 с. 4. Скурихин И.М., Тутельян В.А. Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания: справочник// М. ДеЛи принт. – 2007 г. - 276 с. 5. Барановский А.Ю. Болезни нарушенного питания. Лечение и профилактика. Рекомендации профессора-гастроэнтеролога// СПб, Наука и техника. – 2007. – 304 с. 6. Flatt J. How not to approach the obesity problem//Obes Res 1997, Nov 5 (6): 623-3. 7. Бессенен Д.Г, Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение//М Бином.- 2006. – 240 с. 8. Horton TJ, Drougas H, Brachey A, Reed GW, Peters JC, Hill JO. Fat and carbohydrate overfeeding in humans: different effects on energy storage//Am J Clin Nutr. 1995 Jul;62(1):19-29. 9. Гинзбург М.М, Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. - М, Медпрактика - М. – 2002. – 128 с. 10. Bolton-Smith C, Woodword M. Dietary composition and fat to sugar rations to relation to obesity//Int G Obes. 1994 18 820-828. 11. ParnellW,Wilson N, Alexander D, Wohlers M, Williden M, Mann J, Gray A. Exploring the relationship between sugars and obesity// Public Health Nutrition: 2008 Aug; 11(8), 860–866. 12. Astrup A, Ryan L, Grunwold G, Storgaard M, Saris W, Melanson E, Hill G. The role of dietary in body fatness: evidence from a preliminary meta-analysis of ad libitum low-fat dietary intervention studies//Br J Nutr 2000 Mar; 83 Suppl 1: S 25-32. 13. Kennedy ET, Bowman SA, Spence JT, Freedman M, King J. Popular diets: correlation to health, nutrition, and obesity// J Am Diet Assoc, 2001 Apr;101(4):411-20.